Astma hos barn

Introduktion

Introduktion till astmavård hos barn och ungdomar

Remisser med frågeställningar om astma är en av de vanligaste anledningarna till att barn hänvisas till barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM). Trots välutvecklade riktlinjer och rekommendationer för diagnos och behandling finns det fortfarande flera utmaningar i den kliniska vardagen. Faktorer som till exempel barnets ålder, diffusa symtom och samsjuklighet bidrar till sjukdomens komplexitet och kräver både erfarenhet och en djup förståelse för dess olika aspekter.

 

Riktlinjer och internationella perspektiv

GINA-guidelines (Global Initiative for Asthma) är en central och globalt erkänd standard som ligger till grund för både svenska och tyska astmariktlinjer. Det är dock viktigt att komma ihåg att samma riktlinjer ofta anpassas till nationella traditioner och vårdsystem, vilket skapar skillnader mellan olika vårdkontexter. Det är särskilt viktigt att förstå dessa skillnader när man arbetar i olika länder.

Jag måste erkänna att jag själv har brottats med detta och i början hade svårt att riktigt ”få grepp” om hur riktlinjerna omsätts i det andra vårdsystemet. Skillnaderna kan ibland vara mycket små, men i det kliniska arbetet kan de ändå få stor påverkan. I den här artikeln kommer jag att nämna några exempel och tydligt förklara vad jag syftar på.

 

Diagnostik och vårdnivåer i praktiken

I Region Stockholm, där jag arbetar just nu, följer vi tydliga riktlinjer som baseras på bland annat svårighetsgrad för att avgöra vilken vårdnivå som ansvarar för barn med astma: vårdcentral, BUMM eller specialistmottagning. Trots detta kan det ibland vara en utmaning att avgöra var barnet får den mest lämpliga vården. Kompetensen inom astmabehandling varierar mellan vårdnivåerna, och vissa barn med mildare astma kan ändå behöva träffa en barnläkare, till exempel vid samsjuklighet eller oklara symtom.

Att kombinera riktlinjer med individuella bedömningar är därför avgörande för att möta varje barns unika behov. Detta är också kärnan i personcentrerad vård, där både barnets och familjens förutsättningar vägs in för att skapa en anpassad och effektiv vårdplan. Med tanke på dessa individuella skillnader kan det ibland vara motiverat att avvika från ett strikt schema och istället välja en annan väg, förutsatt att beslutet är välgrundat.

 

Motivation bakom artikeln

Syftet med denna artikel är att fungera som en bas för de olika verktyg som ingår i kapitlet om astma. Fokus ligger på den medicinska bakgrundsinformationen, med särskild betoning på hur astma hos barn hanteras i Sverige. På vissa ställen påpekar jag dock skillnader i den tyska astmavården, mest för att visa att det finns olika tillvägagångssätt. I kapitlet om astma samlas praktiska anamnesformulär, behandlingsplaner, förslag på arbetsflöden, föräldrainformation, astmaskola, passande textmallar, intressanta källor och tilläggsinformation som exempelvis podcasts och artiklar om astma. Målet är att skapa en samlad resurs där alla verktyg för det dagliga arbetet finns till hands, utan att behöva leta igenom spridda digitala mappar eller fysiska pärmar. Jag hoppas verkligen att denna artikel kan underlätta för dig som arbetar med barn och astma och göra det dagliga arbetet mer effektivt och smidigt.

 

Bakgrund

Definition

Astma definieras, enligt GINA-guidelines, som en heterogen sjukdom som kännetecknas av kronisk inflammation i luftvägarna. Sjukdomen kan orsaka luftvägssymtom som varierar över tid och i intensitet, kombinerat med en variabel luftvägsobstruktion. Vanliga symtom är pipande andning, andnöd, tryckkänsla i bröstet och hosta.

 

Triggerfaktorer

Astma kan utlösas eller förvärras av olika faktorer, som fysisk ansträngning, allergener (t.ex. pollen eller kvalster), luftföroreningar, temperaturförändringar eller luftvägsinfektioner. Symtomen och luftvägsobstruktionen kan variera i intensitet och frekvens beroende på sjukdomens svårighetsgrad och hur väl den kontrolleras. Perioder utan symtom kan växla med försämringsepisoder, som i vissa fall kan leda till exacerbationer (akuta försämringar). Luftvägsobstruktion är vanligtvis reversibel, antingen spontant eller med behandling.

 

Utveckling och orsaker till astma

Astma är en komplex sjukdom med multifaktoriell genes, vilket innebär att det inte finns någon enskild orsak till dess uppkomst. Istället utvecklas astma genom en kombination av genetiska och miljömässiga faktorer, som i sin tur kan påverkas av psykosociala omständigheter. Sjukdomen uppstår genom ett komplext samspel mellan dessa faktorer, där både immunologiska och inflammatoriska mekanismer spelar en central roll.

Även om många riskfaktorer är kända, varierar deras betydelse mellan individer och patientgrupper. Detta gör det svårt att förutsäga vem som kommer att utveckla astma och varför sjukdomen kan ta olika uttryck hos olika personer.

 

Klassifikation

Den svenska klassifikationen utgår från antagandet att sjukdomen hos vissa patientgrupper uppvisar liknande kliniska egenskaper, även om de patofysiologiska mekanismerna kan skilja sig åt inom en grupp. En noggrann anamnes är viktig för att identifiera vilken typ av astma barnet har. Denna indelning är en pragmatisk ansats som är bättre anpassad för det dagliga kliniska arbetet, jämfört med exempelvis den tyska klassifikationen. I Tyskland delas astma in både utifrån kliniska egenskaper och patofysiologiska mekanismer, såsom allergisk astma med eosinofil inflammation och icke-allergisk astma.

 

Astmafenotyper i Sverige

I Sverige används följande astmafenotyper, som också kommer att användas i fortsättningen: allergisk astma, blandad astma, förkylningsastma och ospecifik astma.

Innan vi belyser de olika fenotyperna närmare är det viktigt att förstå vad som menas med en ”allergisk läggning”, eftersom denna är central för att kunna dela in astma i de olika grupperna.

En allergisk läggning innebär att barnet har en kliniskt relevant allergi, exempelvis födoämnesallergi, allergisk rinit (t.ex. vid pollen- eller pälsdjursallergi) eller atopiskt eksem. Barnet kan också uppvisa förhöjda IgE-nivåer, vilket kan indikera en benägenhet för allergiska reaktioner, även om det inte finns en kliniskt relevant allergi.

Vid dåligt kontrollerad astma kan barnet dessutom få symtom vid fysisk aktivitet, exponering för kyla eller rök. Barn med blandad astma svarar i regel väl på behandling med inhalationssteroider (ICS), som minskar inflammation och hjälper till att kontrollera symtomen.

 

Allergisk astma (J45.0)

Allergisk astma innebär att barnet har en allergisk läggning, och att symtomen utlöses av specifika allergener, som exempelvis pollen, pälsdjur eller kvalster.

Vid dåligt kontrollerad astma kan även fysisk ansträngning, kall luft eller rök framkalla symtom. Behandlingen fokuserar på att minska exponeringen för allergener och på att använda inhalationsläkemedel för att kontrollera inflammationen och lindra symtomen. Även i denna grupp svarar barn oftast bra på behandling med inhalationssteroider (ICS).

 

Förkylningsastma (J45.1)

Förkylningsastma innebär att barnet inte har en allergisk läggning, och att symtomen utlöses enbart av luftvägsinfektioner, främst orsakade av virus. Förkylningsutlöst astma kan dock förekomma även hos äldre barn och vuxna, men är då ofta kopplat till andra bakomliggande mekanismer.

Hos de flesta yngre barn växer symtomen bort med åldern, i takt med att luftvägarna mognar. Förkylningsutlöst astma kan dock förekomma även hos äldre barn och vuxna, men då är det ofta kopplat till andra bakomliggande mekanismer. Kliniken är i stort sett densamma och karaktäriseras av symtom som hosta, pipande andning och andningsbesvär i samband med infektioner.

 

Ospecifik astma (J45.9)

Ospecifik astma är en diagnos som används när barnets astmasymtom inte passar in i någon av de tidigare definierade astmafenotyperna. Det kan exempelvis inkludera barn med astmaliknande tillstånd, som de som uppstår efter bronkopulmonell dysplasi (BPD), så kallad BPD-astma, eller astmasymtom som är relaterade till andra specifika lungsjukdomar. En annan form av ospecifik astma är den strikt ansträngningsutlösta astman. I dessa fall är astmasymtomen inte alltid kopplade till allergi eller luftvägsinfektioner.

 

Diagnostik

En strukturerad anamnes med fokus på klassiska astmasymtom, kombinerad med klinisk undersökning och objektiva lungfunktionstester, är grunden för en korrekt astmadiagnos. Hos små barn, där lungfunktionstester ofta är svåra att genomföra på grund av bristande samarbete, spelar behandlingsförsök med inhalationssteroider en central roll i diagnostiken.

 

Anamnestiska kriterier för astmadiagnos hos små barn

En astmadiagnos kan vara något osäker i unga åldrar då objektiva tester inte alltid är användbara och förloppet behöver följas över tid.

I Sverige ställs astmadiagnos baserat på anamnestiska uppgifter i följande falll:

• Vid tredje obstruktiva bronkit hos barn under 3 år.
• Vid första obstruktiva bronkit om barnet är över 3 år.
• Vid första obstruktiva bronkit hos barn under 3 år med samtidig allergisk benägenhet.

 

Anamnes

En välstrukturerad anamnes är en av hörnstenarna i astmavården. Genom att kartlägga symtom och riskfaktorer skapas en holistisk bild av patientens tillstånd, vilket möjliggör en systematisk och individanpassad vård. Frågeformulär fungerar som ett praktiskt verktyg för att säkerställa att inga viktiga detaljer förbises och bidrar samtidigt till en bättre samordning inom vårdteamet.

De typiska symtomen vid astma är:

• Pipande andning
• Andnöd
• Tryckkänsla i bröstet
• Hosta

 

Dessa symtom varierar ofta i intensitet och över tid. De förvärras särskilt:

• På natten eller tidigt på morgonen.
• Vid luftvägsinfektioner.
• Vid exponering för triggerfaktorer som allergener, kall luft, fysisk ansträngning eller luftföroreningar.

 

Centrala områden att belysa närmare:

• Tidigare sjukdomar: RSV-infektion? Obstruktiva bronkiter? Återkommande luftvägsinfektioner?
• Allergier: Födoämnesallergier? Känslighet för luftburna allergener? Atopiskt eksem?
• Ärftlighet: Förekomst av astma eller andra atopiska sjukdomar hos nära släktingar?
• Miljö: Exponering för rök, fukt, mögel eller pälsdjur i hemmet? Ridning?
• Psykosociala faktorer: Familjesituation? Förskole- eller skolmiljö?
• Fysisk aktivitet: Symtom vid fysisk träning eller andra ansträngningar (särskilt relevant för äldre barn)?

 

Min erfarenhet av strukturerade anamneser

Under min tid vid en barn- och ungdomsmottagning i Berlin, där patientflödet ofta var väldigt högt, blev jag allt mer medveten om betydelsen av strukturerade frågeformulär. Dessa formulär skapade trygghet genom att säkerställa att viktiga detaljer inte förbises, särskilt i situationer präglade av tidspress. Många kollegor föredrar dock att skapa anamnesen i en dialog med patienten och deras föräldrar, vilket ofta fungerar utmärkt. Men för nya kollegor eller vid teamarbete kan frågeformulär vara ovärderliga.

Fördelar med frågeformulär:

• Säkerställer att anamnesen blir komplett och systematisk.
• Underlättar kommunikation mellan läkare, sjuksköterskor och andra vårdgivare.
• Främjar en noggrann och konsekvent bedömning över tid.

 

Tillgängliga frågeformulär för astmaanamnes

För att underlätta mitt arbete har jag tagit fram tre frågeformulär som kan användas efter behov:

1. För barn upp till 10–12 år: Fokus på föräldrarnas observationer av barnets symtom och miljöfaktorer.
2. För tonåringar: Främjar självständighet genom frågor som uppmuntrar reflektion kring symtom och livsstilsfaktorer.
3. Vid ansträngningsutlösta besvär: Ett formulär särskilt anpassat för att undersöka symtom kopplade till fysisk aktivitet.

 

I framtiden hoppas jag att dessa formulär ska kunna fyllas i digitalt direkt via patientens mobil och automatiskt integreras i journalsystemen. Detta skulle inte bara göra arbetet smidigare och spara tid, utan också bidra till en mer hållbar vård genom att minska behovet av pappershantering. För närvarande skrivs formulären ut och används i pappersformat. För att förenkla dokumentationen finns anpassade textmallar här som hjälper dig att snabbt föra över viktig information till journalsystemet. Formulären kan laddas ner och anpassas efter dina eller verksamhetens behov. Om du är intresserad av mer omfattande frågeformulär kan du hitta dessa i BLF:s resurssektion för barnallergologi.

 

Klinisk undersökning

Även om den kliniska undersökningen ofta är helt normal, är den en viktig del av diagnostiken vid misstanke om astma. Den syftar till att identifiera tecken som stärker diagnosen eller pekar på alternativa orsaker till symtomen. Kombinationen av kliniska observationer och objektiv diagnostik bidrar till en mer träffsäker diagnos och en anpassad vård för patienten.

 

Viktiga moment i den kliniska undersökningen:

• Tecken på ökat andningsarbete: Takypné, interkostala indragningar och näsvingespel.
• Luftvägsobstruktion: Ronki och förlängt expirium vid auskultation av lungorna.
• Tecken på allergisk läggning: Förekomst av eksem, allergisk rinit eller konjunktivit.
• Övre luftvägshinder: Observation av facies adenoidea, munandning och förstorade tonsiller.
• Tillväxtbedömning: Analys av tillväxtkurvan för att identifiera eventuella tillväxtrubbningar.

 

Kliniska fynd kan variera beroende på sjukdomens svårighetsgrad och barnets tillstånd vid undersökningen:

• Barn med astma kan ha normala fynd vid dagtidsundersökning, trots nattliga symtom eller besvär vid fysisk aktivitet.
• Vid en svår astmaexacerbation kan andningsljuden vara dämpade, vilket gör att luftvägsobstruktion riskerar att förbises. I dessa fall kan inhalation av salbutamol tydliggöra obstruktionen genom att ronki framträder efter behandling.

 

Spirometri

Spirometri är ett lungfunktionstest som mäter mängden luft och hastigheten på utandningen från patientens lungor. Det är en hörnsten i utredningen av astma och ett ovärderligt verktyg för att objektivt bedöma lungfunktionen, identifiera luftvägsobstruktion och utvärdera behandlingseffekt. En normal spirometri utesluter inte astma, särskilt hos barn med intermittenta symtom. Därför bör resultaten alltid tolkas tillsammans med anamnes och kliniska fynd.

 

Spirometri används vid:

• Diagnos av astma: För att identifiera obstruktivitet och bedöma reversibilitet i luftvägarna.
• Behandlingsutvärdering: För att bedöma om insatt behandling ger önskad effekt.
• Uppföljning: För att bedöma astmakontroll över tid och vid behov justera behandlingen.

 

Ålder och användbarhet av spirometri

För barn från cirka 5–6 års ålder, som kan följa instruktionerna, är spirometri den mest tillförlitliga metoden för att bedöma luftvägsfunktionen. Det råder dock viss debatt kring vilken lägsta åldersgräns som är lämplig för att börja genomföra spirometri. Vissa menar att det är nästintill omöjligt att få en tekniskt väl utförd mätning under 6 års ålder. Enligt min erfarenhet beror detta till stor del på hur mycket erfarenhet en vårdenhet har av att utföra lungfunktionstester hos små barn. Genom att förklara testet på ett enkelt och positivt sätt, öva med barnet på att blåsa maximalt (t.ex. genom att blåsa ut ett ljus eller en fjäder) och ge barnet tid att vänja sig vid utrustningen i en trygg miljö, ökar chanserna för ett lyckat test. För vissa barn från 5 års ålder fungerar spirometri utmärkt, medan andra – även äldre barn – kan ha svårt att följa instruktionerna, vilket gör det svårt att få fram tillförlitliga resultat.

 

I praktiken

På vår mottagning erbjuder vi vanligtvis den första spirometrin vid 6 års ålder. Om barnet verkar omoget eller har svårt att förstå instruktionerna kan vi ibland vänta ytterligare ett år innan vi försöker igen. Vi ser ofta att barnets förmåga att följa instruktioner förbättras över tid. Denna förbättring beror dels på barnets naturliga mognad, men också på en lärandeeffekt från tidigare spirometritillfällen. Genom att ge barnet möjlighet att vänja sig vid proceduren och tekniken, ökar sannolikheten för att vi får tillförlitliga och användbara resultat vid framtida tester.

 

Utvärdering av spirometri

Resultaten analyseras utifrån flera parametrar. De viktigaste är:

FEV₁ (forcerad exspiratorisk volym på 1 sekund): Mängden luft som blåses ut under den första sekunden av en kraftig utandning. Efter en ställd astmadiagnos används FEV₁ för att övervaka luftvägarnas funktion över tid och bedöma variabilitet (en nyckelfunktion vid astma). Ett sänkt FEV₁ kan indikera ökad obstruktion eller försämrad astmakontroll. Det är också ett viktigt mått för att utvärdera effekten av behandling, t.ex. bronkdilaterande läkemedel. Om patienten inte fyller lungorna tillräckligt vid en spirometriundersökning kan FEV₁-värdet bli lägre än det borde vara. Detta kan ske vid bristande teknik eller oförmåga att andas in djupt nog. FEV₁ är inte specifikt för astma utan kan också påverkas av andra lungsjukdomar.

FVC (forcerad vitalkapacitet): Den totala mängden luft som blåses ut.

FEV₁/FVC-kvoten: Förhållandet mellan FEV₁ och FVC är den del av hela lungvolymen som andas ut på en sekund och används för att bedöma graden av luftvägsobstruktion. Detta värde uttrycks ofta som en procentandel.

 

Diagnostiska kriterier för astma med spirometri

Spirometri används för att både identifiera luftvägsobstruktion och bedöma reversibilitet i luftvägarna. En FEV₁/FVC-kvot under referensvärdet (vilket varierar beroende på ålder, kön och val av referensstandard, t.ex. GLI) indikerar en obstruktiv lungfunktionsnedsättning. För att påvisa reversibilitet utförs ett reversibilitetstest, även kallat bronkdilatortest. Efter den första spirometrin ges barnet 2–4 puffar av en kortverkande bronkdilaterare, exempelvis salbutamol (2–4 puffar à 0,1 mg). Spirometrin upprepas efter 10–15 minuter. En förbättring av FEV₁ med minst 12 % hos barn (eller minst 12 % och 200 ml hos vuxna) är ett starkt tecken på reversibel luftvägsobstruktion, vilket är typiskt för astma.

 

Alternativ diagnostik vid negativt reversibilitetstest

Ett negativt reversibilitetstest kan bero på att barnet är besvärsfritt mellan symtomen, har en pågående viral luftvägsinfektion eller nyligen har tagit bronkdilaterande medicin, vilket kan påverka resultaten. I dessa fall kan reversibilitet även utvärderas genom att inleda en behandling med inhalationssteroider (ICS) i minst fyra veckor och jämföra spirometrivärden före och efter behandlingen. En förbättring av FEV₁ med minst 12 % (och/eller tydlig klinisk förbättring) efter ICS-behandling stärker misstanken om astma. Denna metod är särskilt användbar vid intermittent astma eller när reversibilitetstestet med bronkdilaterare inte ger tillräckligt tydliga resultat, eftersom inflammation i luftvägarna kan minska med behandling.

 

Vad visar flödes-volymkurvan?

Flödes-volymkurvan är en grafisk representation av luftflödet under en forcerad in- och utandning och ger ytterligare insikter:

• Vid astma: Kurvan har ofta en ”hängmattform” som återspeglar ett minskat luftflöde i de perifera luftvägarna, särskilt under den sena utandningen.
• Efter bronkdilatation: En normalisering av kurvan stärker diagnosen astma, även om FEV₁ inte når kriterierna för reversibilitet.

 

Läkemedelsrestriktioner inför spirometri

Vid diagnostik gäller följande läkemedelsrestriktioner:

• Ingen snabbverkande bronkdilaterare (SABA) inom minst 4 timmar före testet.
• Inga långverkande bronkdilaterare (LABA) inom 24–48 timmar före testet, beroende på läkemedlets halveringstid.

 

Förberedelser och kvalitetssäkring vid spirometri

Innan spirometriundersökningen är det viktigt att ställa några grundläggande frågor till patienten. Kontrollera om patienten har tagit någon medicin nyligen, har tecken på en förkylning eller upplever aktuella besvär som kan påverka resultaten. Denna information hjälper till att tolka resultaten korrekt och avgöra om undersökningen bör genomföras vid detta tillfälle.

Ett standardiserat frågeformulär, såsom ACT (Asthma Control Test), kan med fördel användas för att strukturera informationen och få en tydlig bild av patientens aktuella astmakontroll.

Vid själva spirometrin är det viktigt att säkerställa att de bästa värdena från minst tre reproducerbara flödes-volymkurvor används. Enligt riktlinjer från ERS (European Respiratory Society) och ATS (American Thoracic Society) innebär detta att skillnaden mellan de två bästa mätningarna av FEV₁ och FVC inte får överstiga 100 ml för barn. På så sätt säkerställs att resultaten är tillförlitliga och kan användas som grund för diagnos och behandling.

 

Spirometri och behandling – att tänka på vid kontroll

Vid behandlingskontroll är det viktigt att patienten tar sina ordinarie mediciner som vanligt inför spirometriundersökningen. Om medicinerna sätts ut före undersökningen finns en risk att resultaten blir missvisande, vilket kan påverka bedömningen av behandlingens effekt.

Det är även önskvärt att spirometri utförs innan behandling med inhalationssteroider (ICS) påbörjas. ICS kan förbättra lungfunktionen och minska variabiliteten i luftvägsobstruktionen, vilket kan göra det svårare att bedöma den ursprungliga graden av obstruktion.

 

Dokumentation av spirometri i patientjournal

För att dokumentera spirometriresultat tydligt och enhetligt i patientjournalen kan du använda följande mall som vägledning:

FEV₁: [X] liter ([X] % av förväntat värde). FVC: [X] liter ([X] % av förväntat värde). FEV₁/FVC-kvot: [X] % av förväntat värde.

FEV₁ före bronkdilatation: [X] liter ([X] % av förväntat värde), FEV₁ efter bronkdilatation: [X] liter ([X] % av förväntat värde), ökning av FEV₁: [X] % och [X] liter.

Tolkning: [Indikerar reversibel luftvägsobstruktion / Visar inga tecken på reversibel luftvägsobstruktion]. Flödes-volymkurva: [T.ex. ”Kurvan visar typisk ’hängmattform’, förenlig med astma.”]

 

PEF (Peak Expiratory Flow)

Peak Expiratory Flow (PEF) är en enkel metod för att mäta det maximala luftflödet vid en kraftig utandning. PEF är särskilt användbart för att övervaka astma eftersom det kan ge snabb information om förändringar i luftvägsfunktionen. Genom att mäta PEF kan man identifiera tecken på försämring av astmakontrollen, såsom ökande luftvägsobstruktion, innan patienten märker symtom.

PEF kan användas som ett komplement till spirometri, särskilt vid uppföljning av astmabehandling. Det är också ett värdefullt verktyg vid hemmonitoring av astma, där patienter själva kan övervaka sin lungfunktion regelbundet. Genom dessa mätningar kan patienter följa lungfunktionens variationer över tid, identifiera triggers och utvärdera effekterna av sin behandling.

Internationella riktlinjer, såsom GINA (Global Initiative for Asthma), erkänner PEF som ett användbart verktyg även vid diagnostik av astma i specifika situationer, särskilt när spirometri inte är tillgängligt. PEF är dock inte lika känsligt eller precist som spirometri och bör därför ses som en del av en bredare strategi för diagnostik och behandling av astma.

I både Tyskland och Sverige spelar PEF en mindre framträdande roll inom diagnostik och används främst för att följa behandling och som en del av patientutbildning.

 

Begränsningar med PEF

Trots sina fördelar har PEF vissa tydliga begränsningar:

• Känslighet vid mild obstruktion:
  Vid mildare symtom kan PEF-värden ligga inom normalintervallet, vilket kan ge en falsk känsla av trygghet.
• Begränsad diagnostisk förmåga:
  PEF kan inte skilja mellan obstruktiva och restriktiva lungsjukdomar. För en fullständig diagnostik krävs spirometri, som kan mäta både flödes- och volymparametrar.
• Individuell variabilitet:
  PEF-värden påverkas av faktorer som ålder, längd och kön. Den stora naturliga variabiliteten mellan individer gör att resultaten bör jämföras med patientens egen bästa nivå, snarare än generella referensvärden.
• Beroende av teknik och insats:
  PEF är ansträngningsberoende och kräver korrekt teknik från patienten. Utbildning i hur mätaren används är därför avgörande för att undvika felaktiga resultat.

 

Hemmonitoring och PEF-kurva

PEF används ofta vid hemmonitoring av astma, där patienten dokumenterar sina värden regelbundet och skapar en så kallad PEF-kurva. Denna metod kan vara särskilt användbar för patienter med nedsatt symtomuppfattning, som ofta inte märker försämringar förrän symtomen blivit allvarliga.

 

Fördelar med PEF-kurva:

• Tidig identifiering av försämring i lungfunktionen.
• Förståelse för samband mellan triggers (t.ex. kall luft eller allergener) och symtom.
• Stöd för att justera behandling i samråd med vårdgivare.

 

I Tyskland är hemmonitoring för barn med astma vanligare än i Sverige. I patientutbildningar lär sig föräldrar och patienter att föra PEF-kurva, tolka värden och förstå vad dygnsvariabilitet innebär. För att hemmonitoring ska vara effektiv krävs korrekt användning av PEF-mätaren och vägledning i hur kurvorna kan tolkas.

 

Rekommendationer för PEF-mätning

För att få tillförlitliga och användbara resultat bör följande rekommendationer följas:

1. Regelbundna mätningar:
   Utför mätningar morgon och kväll samt vid symtomförändringar under minst 1–2 veckor.
2. Undvik påverkan av bronkdilaterare:
   Använd inte snabbverkande bronkdilaterare minst fyra timmar före mätning.
3. Upprepade mätningar:
   Upprepa mätningen tre gånger och registrera det högsta värdet.
4. Beräkning av dygnsvariabilitet:
   Dygnsvariabiliteten i PEF är en viktig parameter vid astmadiagnostik och kan beräknas med följande formel:

    

   (Högsta värdet – Lägsta värdet)/Högsta värdet×100

    

   Exempel:
   Högsta PEF: 250 l/min
   Lägsta PEF: 200 l/min
   Dygnsvariabilitet = (250 – 200) / 250 × 100 = 20 %

   En dygnsvariabilitet på ≥10 % hos vuxna eller ≥13 % hos barn stärker misstanken om astma.

5. Jämförelse med spirometri:
   Vid behov kan PEF-mätningar kontrolleras mot spirometri för att säkerställa överensstämmelse och noggrannhet.

 

PEF i behandlingskontroll

PEF kan vara ett bra komplement till andra verktyg för att bedöma astmakontroll. För att astman ska anses vara välkontrollerad bör PEF-värden vara stabila utan betydande dygnsvariabilitet.

En ökad variabilitet kan indikera försämrad astmakontroll. Vid behov kan behandlingen justeras, ofta genom en ökning av inhalerade kortikosteroider (ICS). Patienter som noterar en tydlig sänkning i sina PEF-värden bör följa sin personliga handlingsplan och kontakta vårdgivare om värdena inte förbättras.

I praktiken brukar jag för äldre barn i skolåldern skriva ut en PEF-mätare för hemmonitoring vid behov. Jag hänvisar också till filmen på medicininstruktioner.se, där både PEF-mätning och hur man för en PEF-kurva förklaras pedagogiskt.

 

Provokationstester

Provokationstester används för att identifiera hyperreaktivitet i luftvägarna, vilket är ett centralt kännetecken för astma. Genom att utsätta luftvägarna för kontrollerade stimuli kan dessa tester ge värdefull information, särskilt vid ansträngningsutlöst eller oklar astma. Trots deras potential används provokationstester sällan rutinmässigt inom svensk pediatrisk vård, särskilt i öppenvården.

I Tyskland, däremot, är det vanligare att provokationstester utförs som en del av standarddiagnostiken, vilket speglar skillnader i vårdpraxis mellan länder.

 

Användning av provokationstester i Sverige

I Sverige är provokationstester inte en del av rutinutredningen av astma hos barn. På Barn- och Ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM) diagnostiseras astma oftast med hjälp av anamnes, spirometri och behandlingssvar. Provokationstester reserveras för specifika och mer komplexa fall, till exempel:

1. Misstanke om ansträngningsutlöst astma:
   • Om barnet har symtom som dyspné eller hosta i samband med fysisk aktivitet, och dessa inte kan bekräftas genom anamnes eller vanlig spirometri.
2. Oklara symtom:
   • När barnets symtom inte överensstämmer med resultaten från andra diagnostiska metoder.

Användningen begränsas av att testerna är tidskrävande, resursintensiva och kan vara obehagliga för barnet.

 

Användning av provokationstester i Tyskland

I Tyskland används provokationstester oftare, ibland som en del av den rutinmässiga astmadiagnostiken. Det är särskilt vanligt att utföra ansträngningsprovokationstest för att påvisa astma som utlöses av fysisk aktivitet. Denna praxis återspeglar en större benägenhet att använda objektiva tester för att säkerställa diagnosen, även i fall där anamnes och behandlingssvar redan pekar på astma.

 

Vilka provokationstester används?

1. Ansträngningsprovokationstest

• Metod: Barnet utför fysisk aktivitet, som att springa på löpband eller cykla på ergometer, medan hjärtfrekvens och syresättning övervakas.
• Bedömning: Spirometri utförs före och efter aktiviteten. En sänkning av FEV₁ med > 12 % från baslinjen (PEF > 15%) indikerar ansträngningsutlöst astma.
• Praktisk användning i Sverige: Det vanligaste provokationstestet, men utförs sällan och endast i utvalda fall.

2. Farmakologiska provokationstester (t.ex. metakolin eller histamin)

• Metod: Patienten andas in en substans som orsakar en kontrollerad sammandragning av luftvägarna.
• Mål: Att identifiera bronkiell hyperreaktivitet genom att fastställa den dos som sänker FEV₁ med 20 % (PC20).
• Begränsningar: Resurskrävande och mindre vanligt i barnsjukvård.

3. Kall luft-provokation

• Metod: Patienten andas in kall och torr luft under kontrollerade förhållanden.
• Mål: Att simulera förhållanden som kan utlösa astmasymtom, särskilt relevant vid ansträngningsutlöst astma.
• Praktisk användning: Utförs endast i forskningssammanhang eller högspecialiserade kliniker i Sverige.

4. Manitolprovokation

• Metod: Patienten andas in ett osmotiskt ämne (mannitol) som kan provocera fram bronkospasm.
• Fördel: Mindre invasiv och snabbare än metakolin, vilket gör den till ett intressant alternativ.

 

Fördelar och begränsningar med provokationstester

Fördelar:

• Möjlighet att objektivt fastställa luftvägsreaktivitet.
• Kan diagnostisera astma i fall där spirometri eller anamnes inte räcker.
• Särskilt användbart för att påvisa ansträngningsutlöst astma.

Begränsningar:

• Resurskrävande och tidsintensiva, vilket begränsar användningen i öppenvård.
• Kan vara fysiskt krävande och obehagligt för barn, vilket gör det svårt att genomföra hos yngre patienter.
• I de flesta fall är anamnes och behandlingssvar tillräckligt för diagnos, vilket minskar behovet av provokationstester.

 

Slutsats

Provokationstester är ett värdefullt diagnostiskt verktyg i speciella fall, men deras användning i svensk barnsjukvård är begränsad. På BUMM används dessa tester endast i undantagsfall, medan de i Tyskland är en mer etablerad del av astmadiagnostiken. För att säkerställa en korrekt diagnos och undvika onödig belastning för barnet bör provokationstester reserveras för fall där andra metoder inte ger tillräcklig information.

 

Hos små barn som inte kan genomföra lungfunktionsmätning på grund av ålder eller mognad (vanligtvis 0–5 år) kan man ibland prova att behandla för att bekräfta diagnosen. En behandlingsperiod med lågdos inhalerade kortikosteroider (ICS) under 2–3 månader rekommenderas, följt av en noggrant genomförd utvärdering. Om symtomen förbättras under behandlingen och återkommer vid utsättning, kan detta stödja diagnosen astma. För äldre barn som enbart upplever symtom vid fysisk ansträngning kan ICS även provas, med noggrann uppföljning för att bedöma om symtomen kvarstår och om astma är den mest sannolika diagnosen.

 

Allergiutredning

Majoriteten av äldre barn med astma har en allergisk komponent. Därför är allergiutredning en viktig del av diagnostiken och syftar till att identifiera sensibilisering mot främst luftburna allergener som pollen, pälsdjur eller kvalster. De två vanligaste metoderna för att påvisa sensibilisering är pricktest och specifikt IgE i serum. Båda metoderna har jämförbar diagnostisk säkerhet, men valet mellan dem avgörs av patientens tillstånd och praktiska överväganden.

 

Pricktest och specifikt IgE – när används vad?

1. Pricktest
   • En snabb och billig metod som utförs genom att allergener appliceras på huden, följt av en lätt rispa. Reaktionen bedöms efter cirka 15 minuter.
   • Användning: Vanligt på BUMM för det vardagliga kliniska arbetet. Det används hos barn utan hudsjukdomar som kan påverka resultatet.
2. Specifikt IgE i serum
   • Ett blodprov som analyseras för specifika IgE-antikroppar mot utvalda allergener.
   • Användning: Föredras vid eksem eller andra hudsjukdomar, anamnes på risk för anafylaxi eller när barnet inte samarbetar vid pricktest. Det kan också användas för screening av flera allergener (t.ex. Phadiatop).
   • Begränsningar: Dyrare och tar längre tid att få svar än pricktest.

 

Effekt av antihistaminer och topikaler steroider på allergitester

Antihistam: Pricktest kan inte utföras om patienten har använt antihistaminer som desloratadin (Aerius) eller andra liknande läkemedel, eftersom dessa kan påverka resultatet. Det är dock möjligt att ta blodprov (specifikt IgE i serum) även om patienten har använt antihistaminer. Det är viktigt att komma ihåg att det finns viss osäkerhet kring exakt hur lång tid innan ett test antihistaminer bör sättas ut. Generellt rekommenderas att avvakta i 5 dagar efter användning av antihistaminer för att få pålitliga resultat, även om detta är något omdiskuterat och kan variera beroende på klinik och individuella förhållanden.

 

Kortisonkräm: Användning av kortisonkräm (topikala kortikosteroider) på huden kan påverka pricktestresultaten. Om kortisonkräm har applicerats på området där pricktestet ska göras, kan det dämpa den lokala inflammatoriska responsen och därmed minska testets känslighet. Det rekommenderas att undvika användning av kortisonkräm på testområdet under minst 2–3 dagar innan testet utförs för att få korrekta resultat. Om behandling med kortisonkräm är nödvändig på testområdet, bör detta informeras om innan testet för att överväga om en alternativ testmetod (t.ex. serum-IgE-test) kan vara mer lämplig. Svag kortisonkräm (klass 1, t.ex. Mildison) kan fortsätta användas på andra områden, men bör inte appliceras på testområdet. Starka kortisonkrämer (klass 2 och högre) bör pausas 2–3 dagar innan testet för att säkerställa att resultaten inte påverkas.

 

Sensibilisering kontra klinisk allergi

Ett positivt allergitest visar att barnet är sensibiliserat mot ett allergen, men detta innebär inte alltid en kliniskt relevant allergi. Om inga symtom förekommer vid exponering kallas det sensibilisering. Sensibilisering är dock en viktig indikation på en allergisk benägenhet, vilket är relevant för att förstå barnets astmadiagnos och sjukdomsbild.

 

Slutsats

Pricktest är förstahandsvalet för allergiutredning på BUMM, eftersom det är kostnadseffektivt och snabbt. Specifikt IgE reserveras för särskilda situationer, såsom eksem eller när pricktest inte är möjligt. Föräldrar bör informeras om att ett positivt allergitest inte alltid innebär en klinisk allergi, men att sensibilisering kan vara relevant för astmans utveckling.

 

Mätning av FeNO

Fraktionerad exhalerad kväveoxid (FeNO) är en biomarkör för eosinofil inflammation i luftvägarna. Eftersom denna typ av inflammation är vanlig vid allergisk astma och andra typer av astma med typ 2-inflammation, har FeNO länge ansetts som ett potentiellt komplement i diagnostiken och uppföljningen av astma hos barn. Trots sin potential används FeNO sparsamt i praktiken på BUMM och är mer reserverad för mer specialiserade enheter på grund av dess begränsningar och påverkan av yttre faktorer.

Slutsats

FeNO är ett användbart komplement för att identifiera eosinofil inflammation och typ 2-inflammation vid astma, men dess begränsningar gör att det inte bör användas som ett förstahandsverktyg. På BUMM har FeNO-mätning en begränsad roll och används främst på mer specialiserade enheter.

Lungröntgen

Lungröntgen är inte en rutinmässig metod för att diagnosticera astma, utan används främst för att utesluta andra underliggande sjukdomar vid oklara eller svårbehandlade astmasymtom. För barn under 6 månader med återkommande luftvägssymtom bör lungröntgen övervägas mer frikostigt. Här bör differentialdiagnoser som medfödda missbildningar alltid beaktas.

 

Behandlingsförsök med ICS

Hos små barn (0–5 år) som inte kan genomföra lungfunktionsmätningar används ofta ett behandlingsförsök med inhalerade kortikosteroider (ICS) som en del av diagnostiken. En lågdos-ICS administreras under en period på 2–3 månader, följt av en noggrann utvärdering. Om barnets symtom förbättras under behandling och återkommer vid utsättning, kan detta stödja en astmadiagnos.

 

Tillämpning vid olika åldersgrupper:

1. Små barn (0–5 år):
   • Behandlingsförsök med ICS är särskilt användbart när lungfunktionstester inte är genomförbara.
   • Viktigt att följa upp effekten noggrant och säkerställa att symtomen inte beror på andra tillstånd.
2. Äldre barn med ansträngningssymtom:
   • Hos äldre barn med astmaliknande symtom som endast uppträder vid fysisk aktivitet kan ICS också provas.
   • Uppföljning är avgörande för att bedöma symtomens karaktär och behandlingens effekt.

 

Utvärdering av behandlingsförsök:

• En tydlig förbättring av symtom under behandlingsperioden och symtomens återkomst efter utsättning är en stark indikator för astma.
• Om symtomen inte förbättras med ICS bör andra diagnoser övervägas, och remiss till specialist rekommenderas

 

Slutsats

Behandlingsförsök med inhalerade kortikosteroider (ICS) kan stärka misstanken om astma hos små barn som inte kan genomföra lungfunktionsmätningar. Ett positivt svar under 2–3 månader och återkomst av symtom vid utsättning är en stark indikator. Vid utebliven förbättring krävs vidare utredning, ofta med specialist.

 

Differentialdiagnoser

Asthmediagnosen ställs med de ovan nämnda verktygen och metoderna, men det är viktigt att notera att det kan vara utmanande att ställa en korrekt diagnos. Symtomen är inte alltid specifika för astma, och det finns inget definitivt test som kan bekräfta eller utesluta astma hos barn. Därför är differentialdiagnosen bred och måste övervägas noggrant, särskilt när symtomen inte stämmer överens eller när behandlingen inte ger önskat resultat. Vissa tillstånd är vanligare i specifika åldersgrupper, medan andra kan förekomma oberoende av ålder och uppkomma när som helst.

 

En mycket bra översikt över de vanligaste differentialdiagnoserna finner man i den tyska S2-riktlinjen för astma, som jag använder mig mest av och som jag här vill hänvisa till. Enligt denna riktlinje kan de viktigaste differentialdiagnoserna delas grovt upp enligt följande:

• Symtom sedan födseln: Medfödda missbildningar som cystisk fibros (CF) och primär ciliedysfunktion (PCD), där symtomen kan likna astma men orsakas av andra underliggande problem.
• Positiv familjeanamnese: Familjehistoria på CF, immundefekter, eller primär ciliedysfunktion (PCD) bör beaktas, då dessa tillstånd kan förklara symtomen.
• Akut debut: Främmande kropp är en vanlig differentialdiagnos vid plötslig debut av hosta och andningssvårigheter, särskilt hos yngre barn.
• Symtom:
  • Feber och symtom från övre luftvägarna: T.ex. akut respiratorisk infektion som bronkit, bronkiolit, bronchopneumoni.
  • Produktiv hosta: Kan vara tecken på CF, PCD, bronkiektasier, protraherad bakteriell bronkit, eller immundefekt.
  • Nattliga symtom: Kan tyda på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD).
  • Plötsliga hostattacker: T.ex. pertussis (kikhosta) eller post-infektiös hyperreaktivitet.
  • Dyspné med yrsel och parestesier: Kan bero på dysfunktionell andning, såsom hyperventilation.
  • Inspiratorisk eller expiratorisk stridor: Kan bero på medfödda missbildningar, som stenos eller malaci av luftvägarna.
  • Lokaliserade thorakala fynd: T.ex. missbildningar, postinfektiösa förändringar eller tuberkulos.
  • Failure to thrive (otillräcklig tillväxt): Kan indikera underliggande tillstånd som CF, immundefekt, eller GERD.

Du hittar hela listan i den tyska riktlinjen här.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vid testning av lungkapacitet spelar bedömning av framför allt FEV1 (forcerad exspiratorisk volym på 1 sekund) en viktig roll. En förbättring på minst 12 % av FEV1 efter inhalation av bronkodilatator (vi använder 4 puffar salbutamol från 6 års ålder) från utgångsvärdet är ett starkt tecken på en signifikant reversibel luftvägsobstruktion.

 

Även flödes-volymkurvan är viktig att beakta. En så kallad ”hängmatteformad” kurva kan tyda på en luftvägsobstruktion, framför allt om den försvinner efter reversibilitetstest. Detta kan vara av relevans även om FEV1 inte förbättras signifikant (>12 %).

 

 

Provokationstest

Ett viktigt moment, särskilt i Tyskland, är att även undersöka tecken på bronkiell hyperreaktivitet (BHR). Bronkiell hyperreaktivitet definieras som en ökad känslighet i luftvägarna för både allergiska och icke-allergiska stimuli, såsom pollen eller fysisk ansträngning. Detta kan utvärderas genom olika bronkialprovokationstester, såsom metakolintest, kall luftprovokation, eller ansträngningsprovokation. Ansträngningsprovokation, som innebär att patienten utsätts för fysisk ansträngning för att framkalla luftvägsobstruktion, är särskilt relevant vid astma hos barn och ungdomar. I Tyskland används dessa tester rutinmässigt som en del av diagnostiken. I Sverige, på BUMM, används provokationstester mer selektivt och inte alltid som en första linjens diagnostiskt verktyg.

 

 

• BLF Astma underhållsbehandling och klassifikation
• Läkemedelsverket – Astma hos barn och vuxna behandlingsrekommendation I mars 2023